#79 – L'histoire du système de santé français (2)
Le XIXème siècle, ça a été un tournant majeur pour la médecine. Ah oui, «un tournant», ça vient du verbe «tourner». «Un tournant», c'est donc «un virage», «un changement de direction». Quand on dit que quelque chose est «un tournant majeur», ça signifie «un changement radical». Je disais que le XIXème siècle a été un tournant majeur pour la médecine, car les médecins de l'époque ont fait des découvertes clés qui ont permis d'entrer dans l'ère de la médecine moderne. Par exemple, le médecin anglais Edward Jenner a inventé le vaccin, ce qui a constitué un premier pas, une première étape, vers la médecine préventive. La médecine préventive, vous l'avez compris, c'est celle qui consiste à agir avant de tomber malade, pour éviter la maladie. Donc c'est au XIXème siècle que la vaccination devient obligatoire dans la plupart des pays européens : la Grèce en 1825, l'Allemagne en 1874, l'Angleterre en 1883, l'Italie en 1888. Les Français, eux, ils ont mis un peu plus de temps à être convaincus parce qu'il a fallu attendre jusqu'en 1902.
Bref, la vaccination est devenue un enjeu majeur des politiques de santé publique. Pour la faire accepter à leurs populations, les gouvernements organisaient à la fois des campagnes d'information ou d'incitation, et des mesures plus contraignantes. Mais malgré les bons résultats obtenus, ces politiques ont continué d'être critiquées par une partie de l'opinion publique tout au long du XXème siècle et jusqu'à aujourd'hui.
Côté français, celui qui a marqué le monde de la médecine à cette époque, c'est bien sûr Louis Pasteur. Lui aussi, il a inventé un vaccin, le vaccin contre la rage. Mais surtout, il a publié sa célèbre Théorie des germes en 1878 et grâce à ses travaux, les scientifiques ont commencé à comprendre comment les microbes fonctionnaient. La découverte de Pasteur a été une étape capitale parce qu'elle a donné naissance aux pratiques d'asepsie, autrement dit les méthodes préventives utilisées pour éviter les infections microbiennes. Bien sûr, maintenant, tout le monde connaît le danger des microbes et l'importance d'opérer les patients dans un environnement stérile, avec des instruments désinfectés. Mais avant les travaux de Pasteur, ça n'était pas si évident donc les chirurgiens avaient des taux de réussite assez faibles. Grâce à l'adoption de la stérilisation pasteurienne, la chirurgie a donc fait des progrès phénoménaux en quelques années.
Le XIXème siècle, c'est aussi l'âge de la Révolution industrielle et de l'exode rural, du moins en Europe et en Amérique du nord. Les gens ont commencé à se concentrer de plus en plus dans les villes, donc les gouvernements ont été obligés de repenser leur organisation pour limiter les risques sanitaires. Les villes se sont équipées de réseaux d'égouts et de distribution d'eau potable, oui, seulement quelques siècles après l'Empire romain…
Il faut savoir que ces politiques de modernisation urbaine, elles étaient influencées par les nouvelles théories du courant hygiéniste. L'hygiène publique, c'était le grand combat des membres de ce courant intellectuel. Les hygiénistes affirmaient que les maladies épidémiques venaient des conditions de vie, de l'environnement. Le problème avec l'industrialisation, c'est que la densité de population a rapidement augmenté dans les villes et que les familles d'ouvriers, les classes populaires, se sont retrouvées à vivre dans des espaces minuscules. Ces mauvaises conditions de vie, elles favorisaient l'apparition de nouvelles maladies et d'épidémies, comme avec l'arrivée du choléra en Europe à cette époque. Donc les gouvernements ont dû vite trouver des solutions pour aérer les villes, créer plus d'espace, par exemple en créant des transports en commun et des cités ouvrières en périphérie. Bref, grâce à l'influence des hygiénistes, les découvertes médicales ont directement influencé les politiques d'urbanisme de l'époque.
Mais même si les gouvernements étaient de plus en plus engagés sur la question de l'hygiène publique, au XIXème siècle, la santé restait largement une affaire privée. L'individu était seul responsable de sa santé. En cas de maladie ou d'accident, il ne pouvait compter que sur lui-même et sur la solidarité familiale. Mais vers la fin du siècle, la diffusion des idées marxistes et socialistes a changé la donne.
D'abord, parce que de plus en plus de gens sont devenus salariés, ouvriers dans une usine avec des centaines voire des milliers d'autres personnes qui avaient les mêmes conditions de vie médiocres. Cette évolution a favorisé la naissance d'une conscience collective, la conscience d'appartenir à un même groupe et «d'être dans le même bateau» comme on dit. Individuellement, un ouvrier n'avait en général pas assez d'argent pour survivre plus de quelques semaines en cas de problème de santé ou d'accident de travail. Mais collectivement, les ouvriers pouvaient créer une caisse commune pour mutualiser le risque et donc le diminuer. C'est tout simplement comme ça que les premières formes d'assurances sociales sont nées, souvent avec l'aide des syndicats de travailleurs.
Assez vite, l'État est intervenu pour réglementer et accélérer la mutualisation du risque de maladie et d'accident. C'est l'Allemagne qui est allée le plus loin dans ce processus grâce au chancelier Otto von Bismarck. Dans les années 1880, Bismarck a mis en place les bases de la protection sociale moderne avec : un système obligatoire d'assurance maladie, une protection contre les accidents du travail et une assurance pour la vieillesse et l'invalidité.
Ces nouvelles lois, elles ont donc permis de grandement améliorer les conditions de vie des classes populaires allemandes. On pourrait croire que le chancelier Bismarck était un grand philanthrope, mais son objectif, c'était surtout de limiter l'influence des syndicats et des mouvements socialistes en leur coupant l'herbe sous le pied. Dans tous les cas, le système de Bismarck est devenu un véritable archétype.
Aujourd'hui, on parle de «modèle bismarckien» pour décrire une protection sociale fondée uniquement sur le travail. Pour en bénéficier, il faut avoir un travail et c'est une protection obligatoire : si on travaille, on est obligé de cotiser («cotiser», ça veut dire «contribuer en donnant de l'argent»). Les employés cotisent mais aussi les employeurs, les chefs d'entreprise. Ce qui est intéressant dans ce modèle, c'est que les cotisations sont proportionnelles aux revenus, pas au risque. Plus vous gagnez d'argent, plus vos cotisations sont élevées. C'est ce qu'on appelle la «socialisation du risque».
En théorie, l'État intervient peu dans ce système, il fixe seulement les grandes règles et les grandes orientations, mais ensuite ce sont les entreprises, les syndicats et les différentes caisses d'assurance qui s'occupent de la gestion des cotisations. Ce modèle bismarckien, il a inspiré les systèmes de nombreux pays européens.
En face, le 2nd grand modèle de protection sociale, il porte aussi le nom de son inventeur, un économiste britannique : le système beveridgien. C'est un modèle plus universel car il offre une protection sociale à toute la population, pas seulement aux travailleurs et il protège contre tous les grands risques. Contrairement au modèle bismarckien, il n'est pas financé par des cotisations sociales mais par un impôt. Et c'est l'État qui en assure la gestion en décidant des budgets de chaque institution ou encore des honoraires des médecins, et en contrôlant l'activité médicale dans les établissements publics. C'est logiquement le modèle qui existe au Royaume-Uni.
Ce sont ces deux modèles dont les systèmes de protection sociale européens se sont inspiré dans la 2nde moitié du XXème siècle. Après les deux guerres mondiales, les États sont devenus des «États-providence». Depuis, leur mission n'est plus seulement d'assurer la santé de leurs citoyens, mais aussi de les protéger dans les trois autres grands domaines de la vie : le travail, la famille et la vieillesse.
Maintenant qu'on a compris l'origine des systèmes de santé, on va s'intéresser de plus près au système français. Déjà, il faut savoir que sa création date de 1945 et qu'il s'inspire largement du modèle bismarckien. Les travailleurs et les chefs d'entreprise français versent des cotisations à un organisme qui s'appelle la «Sécurité sociale» (dans la langue informelle, pour aller plus vite, les Français disent juste la «Sécu»). Ces cotisations sont proportionnelles aux revenus des individus qui, en échange, reçoivent une protection contre les grands risques de la vie.
Mais là, si vous habitez dans un pays où le système est d'inspiration beveridgienne, autrement dit où la protection sociale est financée par l'impôt et pas par les travailleurs, vous vous demandez peut-être comment ça se passe pour les personnes qui n'ont pas d'activité professionnelle, comme les enfants par exemple. Bien sûr, les enfants sont protégés aussi, ils bénéficient de la protection sociale de leurs parents. Les retraités, les personnes âgées qui ne travaillent plus, ils ont droit à cette protection car ils ont cotisé pendant leur carrière.
Et pour les adultes qui ne travaillent pas, il y a un nouveau système depuis quelques années qui s'appelle «la protection universelle maladie» (avant, ça s'appelait la «couverture maladie universelle»). L'objectif de cette protection c'est, comme son nom l'indique, de donner une dimension plus universelle au système de Sécurité sociale pour que même les personnes qui n'ont pas de travail puissent en profiter. Pour bénéficier de la protection universelle maladie, il suffit de vivre en France de manière stable et régulière. Vous n'avez même pas besoin de la nationalité française. C'est plutôt pas mal, non ?
Mais attention, ça ne veut pas dire que toutes les dépenses de santé sont remboursées à 100%. Ah oui, «rembourser», ça signifie redonner à quelqu'un la somme d'argent qu'il a payée. En France, la Sécurité sociale rembourse ses assurés pour une partie de leurs dépenses de santé. Selon le service en question, le remboursement va de 60% à 100% de la prestation. Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste coûte normalement 25€. Eh bien, sur ces 25€, la Sécurité sociale vous rembourse 70%, soit 16,50€. Il vous reste donc à payer 8,50€ de votre poche.
Si vous êtes hospitalisés suite à un accident par exemple, la Sécurité sociale finance 80% de votre hospitalisation. Il y a d'autres cas où votre hospitalisation est remboursée à 100%, par exemple pour les «affections longue durée», autrement dit les maladies longues dont le traitement coûte très cher, comme les cancers. Si vous êtes une femme enceinte ou si vous avez un accident du travail, là aussi votre hospitalisation est remboursée à 100% par la Sécurité sociale. Les patients doivent juste payer 20€ par jour pour la chambre et les repas.
En parlant du secteur hospitalier, il faut savoir qu'en France, il existe à la fois des hôpitaux publics et des hôpitaux privés. Mais même si vous décidez de vous faire soigner dans un hôpital public, vous serez remboursés par la Sécurité sociale. Par contre, le prix de certains services comme la chambre et les repas est souvent plus élevé. Et les opérations coûtent en général un peu plus cher elles aussi, donc si vous êtes hospitalisés pour quelque chose qui est remboursé à seulement 80%, ça peut faire une différence importante sur la facture. Mais globalement, les Français restent très attachés aux hôpitaux publics et la cohabitation avec les hôpitaux privés est plutôt saine.
Si on revient à la question des remboursements, l'idée du système français, c'est de dire qu'il faut mutualiser le risque pour les maladies graves dont le traitement coûte cher. Tout le monde doit pouvoir bénéficier d'un bon traitement en cas de problème de santé grave, peu importe vos revenus. C'est la solidarité nationale qui doit assumer le coût de ce traitement, pas le patient.
Par contre, pour d'autres services médicaux qui concernent des problèmes un peu moins graves, comme les dentistes, les ophtalmologues etc., les remboursements sont moins bons. La différence entre le prix de la consultation et le montant remboursé par la Sécurité sociale, c'est ce qu'on appelle «le ticket modérateur». Son rôle, en théorie, c'est d'empêcher que les gens abusent du système.
Heureusement, en parallèle de la Sécurité sociale, il existe des complémentaires santé, qu'on appelle aussi «mutuelles». Une «mutuelle», c'est une assurance privée que vous payez tous les mois ou tous les trimestres. Et en échange, elle vous rembourse les frais qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Si on reprend notre exemple du médecin généraliste, votre mutuelle vous rembourse les 8,50€ de différence donc au final, vous n'avez rien à payer. Il faut savoir que les mutuelles font vraiment partie du système de santé aujourd'hui. Quasiment tous les Français ont une complémentaire santé en plus de leur affiliation à la Sécurité sociale. Souvent, les entreprises proposent une mutuelle à leurs employés, et les employés peuvent aussi en faire bénéficier les membres de leur famille.
Bref, vous l'avez compris, la protection sociale française est très généreuse en matière de santé. Chaque année, la France dépense plus de 3600€ par habitant pour leur santé. Ça représente 11% de son PIB (son Produit Intérieur Brut), soit la part la plus élevée dans toute l'Europe.
Le problème, c'est que malgré ce budget, l'hôpital public français est aujourd'hui en crise, une crise qui dure depuis une dizaine d'années et qui a empiré avec le COVID-19. Alors, d'où vient cette crise ?
Déjà, il faut dire que ce n'est pas une spécificité française. C'est un phénomène qu'on retrouve dans beaucoup de pays développés. Les systèmes de santé actuels, ils ont été créés à la fin de la 2nde guerre mondiale. À cette époque, les maladies étaient principalement des maladies aiguës d'origine infectieuse, donc des maladies spectaculaires mais qu'on pouvait soigner assez rapidement. Donc les patients ne restaient pas longtemps à l'hôpital. Aujourd'hui, il y a de plus en plus de maladies chroniques comme les cancers, ou des maladies qui sont dues au vieillissement de la population. Ces maladies, elles impliquent des séjours à l'hôpital bien plus longs et répétés. Donc il y a une forte demande de services hospitaliers.
Le problème, c'est que les équipes dans les hôpitaux n'ont pas les moyens de répondre à cette demande croissante. Il faudrait plus de médecins, plus d'infirmières, plus de personnel mais les hôpitaux n'ont pas le budget nécessaire. Car la gestion des hôpitaux a changé elle aussi. De plus en plus, on demande aux directeurs de gérer leur hôpital comme si c'était une entreprise, avec des exigences de productivité, de rentabilité, etc.
À cause de ça, les conditions de travail se sont beaucoup dégradées. Le personnel hospitalier doit se sacrifier en travaillant toujours plus pour tenter de maintenir la qualité du service, mais les salaires n'augmentent pas pour autant. Pour protester et alerter l'opinion publique sur ces problèmes, les hôpitaux publics français ont décidé de se mettre en grève. Cette grève dure depuis plus d'un an. Bien sûr, elle est symbolique, les hôpitaux continuent d'assurer leur mission donc tout le personnel travaille normalement. Mais quand le président Emmanuel Macron visite un hôpital pour témoigner son soutien, on voit la colère des employés face à l'inaction de l'État et au manque de moyens.
Avec la crise du COVID-19, tous ces problèmes ont été amplifiés. Les Français ont pris conscience de la gravité de la situation. Pour montrer leur reconnaissance, ils ont commencé à applaudir le personnel hospitalier chaque soir à 20h pendant plusieurs semaines, un acte qui a été repris dans beaucoup de pays ensuite. Malheureusement, même après la pandémie, l'hôpital français va avoir besoin de plus que des applaudissements pour survivre.
Voilà, il y aurait encore plein de choses à dire sur ce sujet, mais je vois que l'épisode est déjà long donc je vais m'arrêter là. Si vous voulez aller plus loin, vous pouvez aller lire les articles que j'ai mis dans les sources de l'épisode. Et avant de conclure, je vous propose d'écouter un 2nd témoignage, celui de Jasmin.
« Salut Hugo, j'espère que tu vas bien. J'ai décidé de t'envoyer un message pour te remercier pour ton podcast. Je suis étudiante et j'ai 22 ans. J'habite en Autriche et j'ai appris le français à l'école pendant 5 ans. Mais après l'école, je n'ai pas utilisé mon français et j'ai presque tout oublié. Maintenant, je suis en train de rapprendre le français, et ton podcast et tes vidéos sur YouTube m'aident beaucoup.
À l'école, je n'aimais pas le français. Mais depuis que j'ai commencé à le rapprendre, je suis tombée complètement amoureuse de cette belle langue. Malheureusement, c'est encore très difficile pour moi de m'exprimer, mais je vais aller en Belgique bientôt pour un stage dans une école, parce qu'après l'université, je veux enseigner l'allemand à des étrangers. J'espère que je pourrai y améliorer mon français, particulièrement mon expression orale. À cause de mon déménagement en Belgique, je voudrais te demander si tu peux faire un épisode du podcast où tu parles de la Belgique. Ça serait vraiment cool ! Merci pour tous tes efforts, à bientôt. Jasmin »
Merci beaucoup Jasmin ! Tu dis que c'est difficile pour toi de t'exprimer, mais je trouve que tu parles déjà très bien, surtout ta prononciation qui est excellente. Je vais ajouter la Belgique à ma liste de sujets pour les futurs épisodes. Je dois t'avouer que la liste est déjà très longue donc je ne sais pas quand ça sera fait, mais sois patiente ! En tout cas, merci encore pour ton message et bonne chance pour ta nouvelle vie en Belgique !
On arrive à la fin de cet épisode. J'en profite pour remercier toutes les personnes qui m'ont laissé des évaluations récemment. Je les lis toutes et ça flatte bien mon égo donc continuez comme ça ! Et je vous dis à bientôt pour un nouvel épisode, ciao !
