22.05.23 -Mortalidade materna: como combater I O ASSUNTO
Ninguém vai para uma rua com vontade própria procurar ajuda.
Ali não é brinquedo de parquinho para ninguém ir lá querer passear.
Se não fosse pelo médico do SAMU, que fez uma cesareana de emergência na minha esposa,
minha filha Maria Isabel não estava viva nesse momento.
E minha esposa lutou tanto para ter ela, e que agora ela se encontra na maternidade internada
e minha esposa aqui sepultada em bosta de quinta.
Em 2021, a técnica de enfermagem Thaís Santos, de 35 anos, estava grávida do seu terceiro filho.
Aos sete meses de gestação, procurou uma UPA em Salvador com falta de ar e pressão alta.
Testou positivo para a Covid e esperou por mais de 24 horas por uma vaga de UTI, que não apareceu.
A morte de Thaís era evitável?
Completamente. Completamente. É uma paciente que só precisava de um leite de UTI naquele momento.
O caso de Thaís, infelizmente, não foi um caso isolado.
A falta de atenção às grávidas fez o número de mortes maternas explodir nos últimos anos.
A primeira barreira é que não se imaginou que uma mulher na gravidez adoeceria de Covid.
Quando ela já estava com sintomas avançados e chegava a um centro de referência de Covid,
o centro dizia, você está grávida, não é aqui, é na maternidade.
Ela chegava na maternidade, a maternidade dizia, não é aqui, é no centro de Covid.
Quando ela já estava muito mal, os serviços de saúde queriam salvar a gravidez, mas não ela.
A pandemia escancarou, uma realidade que o Brasil se comprometeu a mudar há décadas, mas ainda não conseguiu.
E as mulheres seguem tendo seus direitos básicos simplesmente negados.
Grávidas esperam horas por atendimento na obstetrícia dos hospitais de Santa Maria e do Gama.
Pacientes denunciam que dois bebês morreram na barriga das mães que aguardavam a consulta.
A Juliana está perdendo líquido amniótico desde ontem, mas não tem nem previsão para ser recebida lá dentro.
Com muito medo, ela não gosta nem de imaginar o que pode acontecer se continuar sem atendimento.
A gente fica com medo de perder o bebê, de acontecer alguma coisa, porque eu sou mãe de primeira viagem.
Aí não entendo nada das coisas.
E os obstáculos estruturais na assistência obstétrica do Brasil, eles já precediam a pandemia.
As mulheres brasileiras já conviviam com dificuldades no acesso à assistência adequada nesse período gestacional.
Já vinham principalmente com dificuldades nessas mulheres com gestações de alto risco.
Da redação do G1, eu sou Nantuzaneri e o assunto hoje é a mortalidade materna no Brasil.
Por que ainda morrem tantas grávidas por doenças evitáveis?
Quais são os principais desafios e o que o país precisa fazer para mudar este cenário?
Neste episódio, eu converso com Fátima Marinho, assessora técnica sênior da Vital Strategies,
Organização Global de Saúde Pública, e a obstetra Maria Laura Costa Nascimento,
professora da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e responsável pelo Ambulatório de Pré-Natal
especializado em hipertensão da Universidade.
Segunda-feira, 22 de maio, Dia Mundial de Prevenção da Pré-Eclâmpsia.
Fátima, durante a pandemia a mortalidade materna aumentou demais e a gente voltou a ver índices da década de 1990.
Então eu vou te pedir para nos contar um pouco o que aconteceu nos últimos anos,
qual é o cenário da mortalidade materna hoje aqui no Brasil, o que está rolando?
Então, nós tivemos um grande retrocesso nesses últimos anos em relação à morte materna.
Ela vem de uma descendência, vinha caindo desde 1990, o Brasil não atingiu a meta do milênio,
que terminou em 2015 e era de redução de dois terços da morte materna, mas reduziu em 55%.
Desde então, vinha, continuou caindo o número de mortes maternas e a razão de mortes maternas também,
e ela tem, então, um aumento grande durante a pandemia, em 2020 e especialmente em 2021,
onde, então, nós chegamos à razão de morte materna e ao número de mortes maternas que a gente tinha em 1990.
O Brasil registrou o maior nível de mortalidade materna em 22 anos.
Foram oito mortes por dia de grávidas e puérperas em 2021,
segundo o levantamento exclusivo da Fundação Abrinq para a Globo News.
É o maior número em mais de duas décadas.
Então, isso foi um grande retrocesso, porque isso não atingiu o aumento todo nos países.
Muitos países que tiveram aumento, mas ele foi relativamente pequeno.
Então, nós tivemos nesse período de 2021, mais de 3 mil mortes maternas.
E a gente tinha, nós tínhamos metade ativos em 2019.
E como é que está o Brasil na comparação com países que têm taxas de natalidade semelhantes às nossas?
Eu peguei um dado do Banco Mundial, porque aí é importante,
porque ele compara vários países e usa a mesma metodologia.
Então, nós tivemos para 2020, que é o último ano disponível,
dessa estimativa do Banco Mundial e Unicef e Organização Mundial de Saúde.
Em que, por exemplo, os Estados Unidos tinham uma taxa, tiveram em 2020,
de 21 mortes maternas por 100 mil nascimentos.
Isso foi, o aumento foi, mas ele subiu de 20 para 21.
Por exemplo, a Argentina teve 45 mortes por 100 mil nascimentos vivos em 2020,
subiu de 33 para 45.
Países mais comparáveis com o Brasil é México e Peru,
que têm mortes maternas similares à do Brasil e que também mostraram grandes aumentos.
O Brasil tem um aumento de mais de 30% na razão de morte materna em 2020,
e isso aumenta mais ainda, chegando a dobrar em 2021 em relação a 2019.
Gente, uma pesquisa internacional mostra que o Brasil é o país com maior índice
de morte materna durante a pandemia, isso no mundo todo.
70% das gestantes que, infelizmente, morreram de Covid-19 são brasileiras.
E segundo o levantamento do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente,
60% das gestantes e mães que morreram em 2021 não tinham nenhuma doença pré-existente.
E o que pode ter de hipótese aí para os nossos números?
Então, nós temos um, tivemos um problema importante que foi falta de referência das gestantes.
Uma gestante com Covid, ela ia para um hospital de referência de Covid.
Foram inúmeros os partos envolvidos em UTI de Covid, em gestantes que estavam intubadas,
e se tentava, então, salvar a vida dos bebês.
Adriele Basílio tinha 23 anos e estava grávida de sete meses.
Ela foi internada com sintomas da Covid e a equipe do Hospital do Coração conseguiu fazer o parto.
O bebê foi salvo. A criança até já está com a família da Adriele.
Mas a mãe não resistiu.
Um estudo do Observatório da Covid-19 da Fiocruz apontou que a pandemia provocou mais mortes em gestantes
e poéperas do que na população de modo geral.
Comparado aos anos anteriores, o aumento foi de 40%.
Então foram muitos, foram inúmeros, faltou referência, faltou um plano para atender as gestantes com Covid.
Se esqueceu que gestantes são muito suscetíveis a vírus respiratórios, né?
Não é, tem um motivo que gestante é prioritária para vacina para influência.
Então o vírus, o Sars-CoV-2 também, ele também teve um importante impacto nas gestantes e também nas poéperas.
Isso aumentou tanto a morte materna como também aumentou muito da morte neonatal e perinatal.
Muitas vezes morreram mãe e filhos.
Agora a gente sabe também, Fátima, que o Brasil é um país muito desigual.
A gente vive num país desigual.
E historicamente, mulheres brancas do sul, do sudeste, sempre tiveram mais acesso à saúde do que mulheres negras do norte e do nordeste, por exemplo.
Olhando para os recortes regionais, dos dados que você diz que estão disponíveis, que são de 2021, o que esses dados te contam?
O que chama muito a atenção nesse dado foi o grande aumento da morte materna na região sul do Brasil.
Que era uma região que nós tínhamos a menor razão de morte materna.
Por exemplo, o estado de Santa Catarina, ele era um exemplo, foi o único estado que atinge a meta do milênio.
Ou seja, houve uma inversão de uma lógica histórica.
Ele tem um aumento e se fica similar a estados muito mais pobres, como o estado do Pará, por exemplo.
E por outro lado, tem uma razão de morte materna maior que estados como Sergipe e Pernambuco.
Aliás, Pernambuco é o estado que teve a menor razão de morte materna em 2021.
Ela foi alta, ela teve aumento em relação a 2019, teve, mas foi o estado que mostrou a menor razão de morte materna.
Por quê?
Olha, nós acreditamos que foram as ações do governo do estado que antecipou que a gestante sim poderia ser mais atingida pela covid.
E trabalhou melhor lugares de referência e também cuidou melhor desse pré-natal.
Em Pernambuco, de cada 100 mil bebês que nasceram, 61 mães morreram.
Em Minas Gerais, essa taxa foi de 76,9 e em Sergipe, 80,1.
Os piores indicadores de mortalidade materna estão em Rondônia, 165,1.
No Tocantins, 161,3.
Em Roraima, 281,6.
Muitos pré-natais foram realizados online ou à distância por causa do risco das gestantes serem infectadas pelo vírus.
Ao ir para a unidade de saúde.
Mas você tem que garantir um mínimo de medidas de pressão arterial para evitar exatamente riscos de eclâmpse e pré-eclâmpse.
Identificar possíveis infecções urinárias, etc.
Então, conseguir mesclar um pouco isso de ter o atendimento à distância, mas também ter o cuidado que precisa e as medidas que precisam ser feitas no pré-natal.
Por outro lado, no sul do Brasil, nós temos uma hipótese que além de realmente o vírus ter circulado intensamente lá em 2021,
é que também possa ter havido alguma relação com a menor cobertura vacinal.
O que chama muita atenção é o fato de 2020 ter tido um grande aumento e foi o ano que a gente também tem o início da vacina.
Apesar que as gestantes não foram priorizadas no primeiro momento, foi postergado até o início de vacinação e foi colocado muitas dúvidas em relação à segurança.
Isso talvez tenha afetado também a procura pela vacina.
2021 registrou mais de 113 óbitos a cada 100 mil nascidos vivos.
Dentre esses casos, a covid foi a principal causa, com 53% das mortes registradas no país.
Outra pesquisa realizada pela Associação Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais, constatou que entre março de 2020 e setembro de 2021,
mais de 12 mil crianças brasileiras de até 6 anos ficaram órfãs em decorrência da covid.
Segundo a Fiocruz, o número de mortes entre os não vacinados foi três vezes maior do que entre as pessoas, com pelo menos uma dose de reforço.
A gente sabe que as mulheres mais pobres de periferia, as mulheres que são mais de área rural, elas confiam mais na vacina.
Porque elas aprenderam que as vacinas salvaram os filhos que elas já tiveram, as que já são mães, né?
Ou viram, elas mesmo foram vacinadas quando são muito jovens.
Então elas têm uma confiança maior com a vacina e elas devem ter usado mais, mas isso é uma hipótese ainda.
Agora, Fátima, eu queria falar um pouco mais dessa tragédia, porque a grande maioria das mortes maternas tem causas que são evitáveis.
São mulheres jovens, no auge da idade, que perdem a vida por infecções urinárias, pré-eclâmpsia ou mesmo a covid, como a gente falava agora há pouco,
cuja forma mais grave já pode ser evitada com vacina, que era o tema da sua resposta anterior.
Então eu te pergunto, quais são as iniciativas que ajudaram o Brasil a melhorar os seus índices no passado?
E o que pode ser feito agora?
Que ajudou a melhorar? Um foi melhor contar as mortes maternas, ou seja, trabalhar com a vigilância do óbito materno,
porque muitas vezes você tem um diagnóstico errado da morte materna, né?
E ela acaba passando como outra causa, tá? Não como materno.
A outra questão importante foi criar os comitês de morte materna.
Então você tem uma vigilância que vai buscar a informação, inclusive por que essa gestante morreu, ou o hétero, ou durante o parto,
e os comitês de morte materna que estão para trabalhar intervenções, onde ocorreu o fato, não intervenções, mas genérias.
A oferta maior de atenção primária em saúde com o programa de saúde da família.
Isso aumentou a cobertura de pré-natal.
A gente em 2019, 80% das gestantes já tinham mais que 7 consultas de pré-natal.
Então você teve um aumento muito grande na oferta de pré-natal, o que também veio reduzir, antecipar riscos, né?
E aí reduzir também mortes e complicações.
Por outro lado, você também tem um programa que foi, se criou uma referência nos últimos, vamos dizer, nos últimos 20 anos, né?
Para o aborto legal.
As mortes por aborto eram muito frequentes.
E mesmo que o direito ao aborto legal estivesse estabelecido em lei, não havia uma referência.
E também criar em vários lugares, ou seja, ela tem cobertura, ou teve, né?
Isso também reduziu, porque essas mulheres que tinham direito ao aborto legal, elas tinham um lugar seguro.
Elas não precisavam mais se arriscar.
Então essa política, como isso contribuiu também, isso reduziu muito mortes por infecção, né?
Infecção corporal, que era uma importante causa de morte.
E ela vem, ainda é importante, mas ela tem caído ao longo do tempo, assim como tem caído mortes por aborto, né?
E também as mortes por hemorragia.
Porque, olha, tudo isso associado também, empate causado por aborto, muita hemorragia causada por aborto inseguro,
mas também as hemorragias, né? Como causas obstétricas diretas também começaram a reduzir.
O que precisaria fazer? Retomar, porque se perdeu muito, se diminuiu a cobertura, tá?
Se a atenção primária cair, o mesmo número, né?
Então ela precisa retomar, então você tem uma oferta maior e você tem um acompanhamento da gestante,
que hoje a gente percebe que elas estão morrendo por causas absurdamente evitáveis, né?
Como por uma complicação por uma infecção urinária, né? Que você podia ter detectado no pré-natal.
Todo esse cuidado à saúde, que são os cuidados primários, em saúde eles precisam ser retomados e ampliados.
Dá pra que a gente consiga ter um impacto de reduzir e atingir a meta do milênio, que eu ainda acredito que ela é válida.
Se chegar até ter 30 mortes por 100 mil nascidos vivos, eu acredito que ela é viável ser alcançada.
Fátima, muito obrigada pelas explicações, foi muito importante a sua participação aqui com a gente no assunto.
Obrigada pelo convite e espero ter contribuído realmente para esse debate, muito obrigada.
Espera um pouquinho que eu já volto para conversar com a Laura.
Laura, eu conversava com a Fátima sobre as principais causas da mortalidade materna nos últimos anos e a Covid acabou sendo a principal.
Mas logo depois vem a pré-eclâmpsea, que é uma doença evitável, conhecida há muito tempo.
E em 2021, mais de 300 mulheres foram vítimas da doença aqui no Brasil.
Então eu vou te pedir para nos explicar o que é a pré-eclâmpsea e por que ela ainda torna tantas mulheres vítimas.
A pré-eclâmpsea há muito tempo é a primeira causa de mortalidade materna no Brasil.
E é uma condição que a mortalidade é evitável em 99% dos casos.
Então, essencialmente, as mulheres morrem nos países pobres de baixa e média renda por pré-eclâmpsea.
É uma doença super difícil de explicar, o que a gente chama de síndrome, ou seja, o conjunto de condições que caracterizam uma doença.
Ela é classicamente diagnosticada quando aumenta a pressão, então é o aumento da pressão arterial,
depois das 20 semanas de gravidez, então na segunda metade da gravidez e mais frequentemente perto do parto.
E junto com isso, alguma alteração de outros órgãos, como, por exemplo, perda de proteína na urina,
faz parte do diagnóstico quando afeta o rim, mas pode ter também acometimento do fígado, do cérebro, da própria placenta,
e por isso o bebê muitas vezes fica pequeno ou sofre, tem uma dificuldade para crescer.
Então, essa doença pode acometer diversos órgãos.
E por que o Brasil não dá conta de reduzir essas mortes de uma doença, sendo ela tão evitável?
É muito difícil porque a pré-eclâmpsea, diferente de outras condições que têm uma intervenção hospitalar, por exemplo,
para conseguir reduzir a mortalidade por pré-eclâmpsea é preciso uma intervenção em múltiplas locais.
É preciso orientar as mulheres e disponibilizar planejamento familiar adequado para que elas engravidem quando desejarem
e para que aquelas que tiverem condição de risco engravidem no melhor do controle da sua doença.
É preciso começar o pré-natal cedo e no pré-natal identificar condições de risco para daí conseguirem prescrever,
indicar a prevenção da pré-eclâmpsea, que a gente faz com aspirina e cálcio,
além disso, orientar sobre hábitos saudáveis na gravidez para que a paciente controle o ganho de peso, faça atividade física
e, por fim, precisa fazer o acompanhamento adequado com as medidas de pressão e acompanhamento clínico para fazer o diagnóstico oportuno,
o mérito e encaminhar a paciente para a internação, para na internação, feito o diagnóstico, decidir o melhor momento do parto e evitar as complicações.
Agora, quais são os sinais de alerta que uma mulher tem que ter para buscar ajuda de um médico ou de uma médica, por exemplo?
Você já citou alguns sinais que evitariam a morte de muitas mulheres, mas quando acende o sinal amarelo? Que tipo de sinal amarelo é esse?
Eu sempre digo para minhas pacientes que a gente precisa ter parceria dos pacientes e dos familiares para identificar a doença de maneira precoce.
Então, as mulheres de risco ou as gestantes em geral, principalmente no terceiro trimestre, no final da gravidez,
se tiverem dor de cabeça intensa que não passa, se tiverem dor abdominal, principalmente do lado direito, náusea, vômito, muita falta de ar,
são condições que merecem atenção. Se começar um inchaço, e aí não é um inchaço típico da gravidez só, é um inchaço principalmente nas mãos e no rosto,
se tiverem esses sinais, é importante medir a pressão e procurar atendimento médico.
Mas não quer dizer, por exemplo, que uma mulher com diabetes ou uma mulher com sobrepeso necessariamente vai desenvolver a pré-eclâmpsea também, né?
Essas mulheres têm maiores riscos. Esses sinais de alerta que eu disse são sinais de alerta para a gravidade da doença.
Mas as mulheres que têm já de base uma condição de risco, quais são as condições de maior risco?
É já ter tido uma pré-eclâmpsea na gravidez anterior, é ser hipertensa crônica, já ter pressão alta previamente, ser diabética previamente, ter obesidade,
ter alguma doença autoimune, como por exemplo lúpus, ou uma gestação múltipla, estar grávida de gêmeos, por exemplo.
São situações que conferem alto risco para ter pré-eclâmpsea. Então essas situações precisam de ainda mais alerta.
Agora, Laura, para terminar, eu queria que você nos explicasse como é o tratamento e quais são os avanços da medicina,
que a medicina apresentou ao longo do tempo, para evitar mortes maternas por essa causa.
O tratamento mudou pouco ao longo das últimas décadas. O tratamento básico é você controlar esses sintomas.
Então a gente consegue controlar a pressão com as medicações antipertensivas que são seguras na gravidez.
A gente consegue evitar ou tratar a eclâmpsea, que é a convulsão e uma das complicações mais graves.
Eclâmpsea é a forma convulsiva de uma doença chamada pré-eclâmpsea, que é uma doença específica da gravidez.
Pode levar a um acidente vascular cerebral, quer dizer, rompendo vasos do cérebro.
Pode levar a uma insuficiência cardíaca, uma insuficiência renal.
É uma doença multissistêmica e com um índice de letalidade muito importante.
Essa forma convulsiva que é a eclâmpsea é a primeira causa de morte materna no nosso país.
Em situações de alerta, a gente faz uma medicação que chama sulfato de magnésio
e a gente consegue controlar a mãe e o bebê para tentar prepará-los para o parto na melhor da sua condição.
Então, por exemplo, se a doença começa e o bebê é muito prematuro e a gente vai precisar fazer o parto,
a gente tem como fazer uma medicação que amadurece o pulmão do bebê.
A gente tem como fazer a medicação que protege o sistema nervoso do bebê.
Então, pouco a gente avançou no tratamento mesmo.
A gente sempre falava que o tratamento da pré-eclâmpsea era o parto,
porque a pré-eclâmpsea tá ligada à placenta, que é o órgão principal ali da gravidez.
E uma vez que você tira a placenta, você resolve a doença.
Mas hoje a gente sabe que a doença não resolve por completo,
porque uma vez que você teve pré-eclâmpsea, você continua com o risco ao longo da sua vida
de ter doença cardiovascular, de ter pressão alta, doença renal.
Então, mesmo depois do parto, as mulheres precisam seguir com acompanhamento clínico.
Até existem algumas novidades.
A ciência avançou muito na identificação das causas da pré-eclâmpsea.
E hoje a gente consegue até dosar no sangue biomarcadores,
algumas proteínas que ficam alteradas durante a gestação.
Mas, de verdade, o que muda, o desfecho, o que reduz a morte materna
é a atenção para os fatores de risco e o diagnóstico oportuno.
Portanto, muita atenção a esses pontos todos que a Laura citou.
Laura, muito obrigada pela participação.
Já fica convidada para voltar outras vezes.
Foi um prazer tê-la aqui.
Prazer é todo meu. Muito obrigada.
Este foi o Assunto, o podcast diário disponível no G1, no Globoplay
ou na sua plataforma de áudio preferida.
Vale a pena seguir o podcast na Amazon ou no Spotify,
assinar no Apple Podcast, se inscrever no Google Podcasts ou no CastBox
e favoritar na Deezer.
Assim você recebe uma notificação sempre que tiver um novo episódio.
Comigo na equipe do Assunto estão Mônica Mariotti, Amanda Polato,
Thiago Aguiar, Luiz Felipe Silva, Thiago Kaczorowski, Gabriel de Campos,
Nayara Fernandes e Guilherme Romero.
Eu sou Natuzaneri e fico por aqui.
Até o próximo Assunto.
Legendas pela comunidade Amara.org
