中国 医疗 的 八大 无奈 （30年 的 最 完全 评估） |Eng Sub| An overview of China's healthcare problems. how to resolve？
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我们 也许 对 如下 的 类似 经历 不 陌生
嗓子 发炎 去 医院 问诊
终于 轮到 了 自己
先 让 做 一些 检查
再开 一堆 药
门诊 的 报销 额度 也 不 多
过 一周 也 不见 好
最后 家门口 药店 的 喷雾 让 嗓子 消炎
以上 情景 只是 当前 看病难 的 一个 侧面
尤其 是 对于 低收入 群体
祈求 今生 少去 医院 成 了 所有人 的 心愿
今天 我们 就 来 谈 中国 目前 的 医疗 现状
我 对 多国 的 医疗系统 也 有所 了解 和 体验
我们 主要 分 两大块 说 医疗 问题 的 现状 和 根源
以前 的 节目 我们 主要 是 分析 问题
却 没 怎么 讨论 解决方案
在 视频 的 最后 我们 也 说 说 该 如何 解决目前 的 医疗 问题
在 列举 问题 之前
我们 先 来 看看 中国 医疗 体系 的 变迁
中国 医疗 体制 的 发展 大概 可以 分为 三个 阶段
80 年代 之前 的 计划经济 时代
所有 的 医院 均 为 公立 医疗 资源 极度 匮乏
医疗 对象 分等级
国家 公职人员 免费 医疗
城镇 国企 的 职工 也 有 医保
剩余 的 城镇居民 和 农村居民 长期 缺医少药
当时 有 无数 的 赤脚医生 行医 乡里
第 2 阶段 是 1980 年 到 1997 年
随着 改革开放 市场化 的 开启
医院 的 经营 管制 也 有 了 放松
医生 收入 开始 和 收费 挂钩 回扣 现象 开始 出现
私人 诊所 大量 涌现
公务员 和 城镇职工 的 医疗 依然 不变
但 随着 政府 投入 的 减少
大量 农民 几乎 没有 任何 保障
1998 年 朱熔基 宣布 医疗 市场化 的 开启
这 就是 中国 医疗 的 第三阶段
98 年 建立 了 城镇职工 的 基本 医疗保险 制度
03 年 建立 了 新型农村 合作医疗 制度
07 年 建立 了 城镇居民 的 基本 医疗保险 制度
在 市场化 的 主导 下
公立医院 进行 产权 改革
私营 医院 获得 了 大规模 发展
乱开 检查 以药 养医 也 开始 出现
同时 财政投入 严重不足
在 2005 年 国务院 （ 联合 WHO） 发出 报告 认为 中国 医改 基本 不 成功
并 明确 的 将 问题 的 根源 归结为 市场化 的 走向
就 违背 了 卫生事业 的 发展 规律
当时 在 全 社会 范围 内 激起 了 医疗 改革 的 大 讨论
2009 年 在 胡温 的 主政 下
新一轮 医改 拉开序幕
确定 了 政府 主导
弱化 市场 的 改革 路线
财政投入 开始 增长 算是 一种 纠偏
政府 也 试图 推动 分级 诊疗
同时 推动 全民 医保 的 建设
2014 年 基本 医保 的 覆盖率 达到 了 95%
到 了 2015 年末
私立 医院 在 数量 上 已 超过 公立医院
但 无论是 从 医疗 资源 还是 医疗 服务 上 看
公立医院 依然 占 绝对 的 优势
整体 上 医疗保障 远好 于 20 年前
但 随着 人们 对 医疗 需求 的 提高
人们 对 医院 的 体验 似乎 也 在 变差
这 也 很 好 理解
人们 的 标准 总是 不断 提高
在 前 几年 魏则西 事件 和 我 不是 药神
又 将 医疗 推上 了 舆论 风口
纵观 世界 各国 的 医疗 也 都 有些 问题 举 几个 例子
美国 医疗 水平 虽高
但 只有 两 类 人有 医保
工作 人群 有 公司 购买 医保
低收入 和 65 岁 以上 人群 享受 政府 免费 医保
中间 有 约 9% 的 人 不 买 医保
多为 仗 着 自己 没病 的 年轻人
虽然 他们 有 疾病 也 可以 去 急诊 也 可以 不 付钱
但 正常 医疗 服务 就 无法 享受
再 比如 加拿大 属于 高 税收
全民 公费医疗
总理 和 乞丐 享受 一模一样 的 医疗
但 该国 的 医院 均 为 公立
效率 较 低 看病 前 需要 先看 家庭医生
转诊 专家 要 等 上 一两个 月
很多 华人 无法 忍受 就 先 回国 做 检查
当然 严重 的 可以 直接 去 急诊
在 质量 和 效率 上 做 的 都 比较 好 的 就 包括
日本 韩国 台湾
澳洲 瑞士
德国 等国 由于 我们 的 目的 是 提高 自己 而 不是 比烂
我们 就 需要 直击 目前 存在 的 一些 问题
首先 医疗 运营 的 过度 市场化
一直 以来 医院 和 医生 的 收入 与 患者 的 支出 挂钩
多 开 检查 和 多 开药 就 导致 了 收入 的 增加
这 就 带来 了 以药 养医 虽然 一些 地区 开始 了 医药 分开 的 改革
比如 2018 年 的 北京
但是 药 占 比 也 就是 药费 占 医院 总收入 的 比例
下降 幅度 依然 有限
且 在 操作 层面 上 漏洞 很多
政府 制定 收费 标准
但 无论 是 专家级 还是 刚入行 的 医生
无论 谁 来 制定 治疗 方案
效果 如何 收费 都 一样 有 的 医生 妙手回春
有 的 却 反复 多次 手术
结果 患者 增添 痛苦
医疗 费用 大幅 增加
医保 也 负担沉重
过度 医疗 也 经常 发生 不少 医院 对待 感冒 患者
直接 就 拍片 和 点滴
更 不要 说 难以 把握 的 大病 治疗 和 手术
为了 避免 过度 医疗
政府 后来 推行 了 总额 预付 制
即 每年 给 医院 一定 的 额度
超过 额度 就 不 给 报销
结果 各地 纷 出现 额度 超支 就 推诿 病人 的 情况
甚至 出现 不少 不 给 治疗 的 恶劣 事件
总额 预付 制 被 彻底 玩坏
2019 年 政府 决定 向 国外 学习 试点 城市 实行 按 疾病诊断 分组 付费
也 就是 按 病情 和 治疗 方案 分类 付费
目的 在于 鼓励 医院 不乱开 项目
但 这 又 出现 了 管理混乱
医院 偏向 于 服务 自费 的 病人
病患 阶层 被 人为 的 割裂
第二 虽然 医疗 有 过度 的 市场化 倾向
但 广大 的 公立医院 却 有 过度 的 行政化
虽然 政策 上 放开 让 公立医院 医生 可以 多点 执业
但 医生 仍然 是 听命于 上级领导
一切 福利待遇 和 科研经费 都 与 编制 捆绑
医生 无法 自由 流动 人事 雇佣 和 解聘 领域
他们 没有 任何 自主权
要 遵循 严格 公务员法 的 相关 规定
公立医院 的 本质 是 戴 着 脚镣 的 营利性 医院
优秀 的 医师 自然 会往 一线城市 的 三甲 医院 集中
而 不是 去 落后地区 或者 基层医院
这 就 导致 地区 医疗 资源分配 的 严重 不 均衡
有钱 的 地方 医院 硬件 实力 可以 做 得 更 强
可以 引进 更 多 的 人才
山西 培养 的 顶尖 医生 可能 都 去 了 北上 广
越穷 的 地方
老百姓 越是 看不起 病
资源 也 更加 匮乏
第三 政府 的 医疗 投入 严重不足
我们 上面 提到 政府 给 医院 限定 额度 或 采取 按 疾病 付费
这 当然 有 杜绝 乱开 检查 乱 开药 的 动机
但 更 大 的 动机 是 解决 经费不足 的 问题
这 就 包括 这些 年 大力 鼓励 中医药
那么 中国 医疗 经费 的 投入 到底 是 什么 情况
我们 先 来看 一张 图
2017 年 各国 财政开支 的 结构
标 数字 的 灰色 部分 为 医疗 部分
我们 可以 看到 中国 医疗 支出 占 比 为 7%
这 不光 远 低于 欧美 和 日本
而且 仅 比 人均收入 只有 1/5 的 印度 高 2.5 个 百分点
另外 还要 注意 数字 右边 的 所有 区域
代表 教育 医疗 社保 的 总体 开支
美国 超过 60%
日本 欧洲 国家 接近 70%
中国 只有 37%
印度 为 34%
从 数据 上 看 中国 过多 花费 在 再生产 基建 和 房产 上
这 当然 也 有 它 的 好处
但 福利 投入 少 就 导致 了 本文 所说 的 医疗 问题
改革开放 已过 了 40 年
没有 哪代人 应该 被 牺牲
我 在 前 几期 也 说 过 政府 的 福利 支出 要 和 税收 成正 相关
你 多 收税 自然 就要 相应 多花钱 在 福利 上
因为 留给 百姓 的 税后 剩余 少 了
这 也 是 政府 转移 支付 的 意义
根据 数据 显示 2017 年 美国 日本 税收 占 GDP 的 比重 为 35%
欧洲 国家 占 40%
的确 比 中国 的 21% 要 高
而 台湾 新加坡 香港 的 税收 比重 低至 15%
也就是说 他们 留给 百姓 的 税后 收入 更 多
但 政府 却 包起 了 全民 医疗
印度 税收 占 比 只有 11%
却 在 社会保障 的 财政开支 结构 和 中国 类似
下面 我们 来看 第 4 个 问题
尽管 全民 医保 框架 已 建立
因 病 致贫 仍 是 致贫 的 首因
生 了 大病 如同 噩梦
生理 心理 和 经济负担 接踵而来
很多 患者 发现 治疗 过程 中 的 最终 自付 并 不少
正如 我 不是 药神 所 反映
医保 的 保障 能力 不足 是 主要 原因
自由职业者 每年 医保 缴费 负担 很 重
门诊 报销 有起 付线 有 封顶
还有 自付 药 和 自付 检查 的 部分
一年 门诊 看病 花费 一万 自 掏 四五千 也 很 常见
整个 医疗 服务体系 没有 理顺
各种 制度 的 不合理 和 滞后 仍然 存在
此外 医疗 的 分级 也 很 难 推动
尽管 家庭医生 的 签约率 也 在 逐年 上升
但 转型 仍 是 有名无实
全国 的 患者 可以 随意 找 国内 任何 一个 专家 看病
无论 大小 病 都 涌向 三甲
这种 不 分 病情 不 分 轻重 的 完全 平等
反而 加重 了 目前 的 看病难 和 看 专家 难
初级 医疗保健 在 疾病 预防 中 也 没有 发挥 核心 的 作用
就 拿 高血压 举例
中国 认识 到 自己 患病 和 获得 治疗 的 病人 的 比例
比 其他 中上 等 收入 国家 的 平均 数据 低 10 个 百分点
第五 前线 医生 和 教师 一样
工资收入 被 人为 的 压低
我 遇到 的 每 一个 中国 医生 看到 欧美 医生
动辄 年薪 50 万美金 都 非常 羡慕
北京 一个 专家号 只 收费 几十元
这 无论是 对 医生 十几年 的 苦读 还是 社会 的 公平
都 是 一种 亵渎
这 其实 也 和 医疗 经费 投入 不足 有关
于是 这 就 刺激 了 医生
多开 检查 拿回扣 收 红包 医生 本身 就 被 人为 的 压榨
那么 对待 患者 的 没 耐心 和 医德 低下 也 不难理解
医生 和 患者 的 互相 不能 理解
医闹 等 暴力事件 时有发生
第六 缺乏 有效 的 监管
导致 服务质量 和 医德 的 堪忧
除了 魏则 西 事件 暴露出 的 私立 医院 问题
就 连 公立医院 也 让 人 无法 满意
比如 好不容易 等到 的 门诊 号
结果 刚过 5 分钟 就 被 打发 出来
而 我 在 国外 约 上 专家 时
他们 常 询问 病史 家庭 甚至 情感 扯 上 半小时
详细 记录 病情
我 曾经 在 加州 和 上海长征医院 做过 超声
长征 如同 流水线
刚 躺 下 没有 三分钟 就 结束
而 加州 的 医院 查 了 有 20 分钟
这 还 只是 一个 超声
其实 这 不光 是 服务质量
还是 一种 职业 态度
但 这 也 是 欧美 医疗 费用 昂贵 的 原因 之一
同时 无良 的 医院 也 不少 见
媒体 曾 曝光 有 的 医院 直接 把 血样 扔掉
反正 阳性率 只有 3%
还 不如 误差率 高
还有 医院 和 药厂 勾结 等等
这些 问题 说到底 还是 法治 的 问题
这 不 只是 医疗 问题
第一个 层面 是 立法 是否 充分考虑 患者
第二 执行 是否 到位
第三 当 患者 权益 被 侵犯 时 是否 有 上诉 渠道 会 严惩 当事人
对于 法治 绝大多数 国家
包括 半 威权 的 新加坡
均 采用 司法独立 立法 和 法官 脱离 政治 和 行政
目前 外界 的 观察 是 习 似乎 想 搞 一个 没有 司法独立 的 法治
第七 医疗 服务 人为 的 分为 三六九等
我们 知道 在 全民 免费 医疗 的 国家
每月 有 一张 相同 的 医疗卡
总理 的 医疗 待遇 和 普通人 是 一样
如 加拿大 和 一些 欧盟 国家
而 在 市场化 医疗 的 国家 如 美国
医疗 服务 范围 会 根据 你 的 保险 或者 经济 能力 而定
至于 中国 自有 国情 在
医疗 市场化 和 多轨 制 并存
我们 该 说 的 还 得 说
有钱人 可以 去 高档 诊疗 中心
甚至 全世界 跑 就 不 说 了
我们 就 按 医疗 服务 的 级别 顺序 说
最高层 是 中央 和 省部级 高官 以及 其 家属 他们 有 专人 的 医疗 团队
包括 日常 料理 服务 等级 你 无法 想象
你 像 301 医院 的 某些 区域 你 再 有钱 也 住 不了
第 2 层 是 各级 政府 退休 老干部
各地 人民 医院 都 有 高干 病房
为 他们 留着 高档 进口药
从不 吝啬 这里 呢 透露 一则 旧闻
在 2006 年 胡温 时期 中青报 以及 后来 中科院 和 卫生部 副部长
都 曾 称 各级 政府 约 有 800 多万 可享 高干 病房 的 老干部
在 时隔 7 年 后 的 2013 年习 上台 时 各大 媒体 突然 集体 辟谣
不过 呢 问题 肯定 存在
全国 在职 的 厅级 以上 干部 就 有 100 多万
加上 离休干部 以及 各种 相关 人员
必然 有 几百万 符合条件者
去年 北京 的 杀 医案 背后 就 有 高干 病房 的 影子
老干部 们 年老多病
假设 平均 一年 花 1 万 就 需多 花销 近 千亿
他们 是 建国 后 特权 制度 的 延续 属于 体制 内 的 特权阶级
这 还 仅仅 是 医疗 这 一块
他们 是 医疗 改革 最难 啃 的 部分
动 他们 蛋糕 会 影响 稳定
之前 看到 有 留言 让 讲讲 为啥 有 防火墙 以上 算是 原因 之一
即 有些 事 不想 让 你 知道
我 以后 也 会 做期 节目 单独 讲讲
第 3 层 就是 我们 上面 说 的 庞大 的 公职人员 / 公务员
他们 也 是 公费医疗
不 需要 自己 交 医保
只不过 他们 没有 专门 的 病房
第 4 层 是 国企 等 事业 编
基本上 也 算 公费
第 5 层 是 城镇 普通职工 第六层 是 城镇 户口 的 居民
最底层 是 新农 合 的 参保 者
也 就是 农村户口
在 总体 医疗 投入 本 就 不足 的 同时
又 对 特权阶级 有超 国民待遇 的 医疗
那么 中下层 还 剩 多少 可想而知
尤其 是 底层 （ 如此 官造 等级 在 很多 国家 无法 想象 ）
我们 再 来 看看 第 8 个 问题
随着 人口 迅速 的 未富 先 老
针对 老人 的 长期 照护 制度 还 没有 建立
中国 每年 的 退休 人口 已经 超过 了 新 就业人口
我们 上面 提到 中国 的 社会保障 开支 本来 就 少
长期 照顾 的 公共 筹资 又 是 一笔 庞大 的 财政支出
多数 地方 政府 都 不敢 轻易 的 开 这个 口子
养老院 乱象 频出
我 在 中国 地方 财政 那期 也 讲 到 目前 各省 几乎 早就
是 财政赤字 以上 我们 就 说完 了 中国 医疗 的 8 大 问题
由于 时间 问题
其他 如 人性 关怀 和 差异化 医疗 以及 全民 心理健康 等等
我们 就 不 多 说 这些 问题 在表面上 是 几段 文字
但 落到 患者 头上 便是 世道 的 艰辛 平添 痛苦
当然 中国 医疗 也 有 一些 优势
比如 市场 的 竞争 导致 成本 降低
做 检查 等待时间 没有 国外 的 长
医生 收入 被 人为 的 压低 也 导致 服务 费用 远 低于 国外
我们 也 讲 了 中国 医疗 的 问题 的 根源
包括 过度 市场化
过度 行政化
财政投入 严重不足
人为 分 369 等 以及 缺乏 有效 的 监管 等等
接下来 我们 就 来说 说 该 如何 解决 中国 的 医疗 问题
有人 说 因为 中国 人太多 导致 了 医疗 资源 缺乏
其实 人多 并 不是 主因
人多 供给 也 会 增加 （ 医生 / 护士 / 研发 / 制药 等 ）
更何况 中国 医疗 的 等待时间 明显 较 短
这 就 说明 了 医疗 资源 并非 极度 匮乏
当然 随着 每个 人 的 覆盖率 提高
需求 端 就 会 超出 供给 端
但 至少 目前 的 情况 并非如此
而且 从 我们 上面 的 分析 也 可以 看出 根源
并 不是 人多
我们 先 来 看看 目前 各国 的 医疗 体系
目前 各国 的 医疗 整体 分为 三类
第 1 类 就是 像 美国 这样 除了 低收入 的 9% 的 人群 由 政府 买单
其他 靠 的 都 是 商业保险
医院 也 多 为 私有
美国 主要 的 思路 是 依靠 市场
第 2 类 是 像 加拿大 这种 全民 医疗
政府 支付 所有 费用 除了 基层 医疗系统 外 所有 的 医院 都 是 公立
这样 虽然 一视同仁
质量 也 不错
但 因为 没有 竞争 过低 的 效率 就 导致 等待时间 过长
第 3 种 是 像 澳洲 台湾 日本 这种
也 是 政府 统一 支付
所有人 也 都 一视同仁
但 在 供给 端 允许 市场竞争
这样 在 价格 降低 的 同时 也 保证 了 质量
中国 需要 朝着 这个 思路 走
模仿 成功 案例 是 捷径
因为 中国 的 国情 不同
所以 还 得 细说 我 虽然 也 做 政策 分析
但 并 不 从事 医疗 领域
也 只能 简单 说 思路
欢迎 大家 留言 补充
首先 因为 中国 地域 广阔 和 人口众多
所以 各省 的 医疗 需要 自己 统筹
但 中央财政 对于 资金不足 的 省份 需要 给予 转移 支付
目标 是 逐渐 让 各省 的 人均 医疗 投入 接近
其次 加大 医疗 在 财政开支 中 的 比例 （ 注意 是 比例 ）
不能 仅 比 印度 多出 两个 百分点
废除 多轨 制 和 特权阶级
尽量 让 每个 国民 拥有 相同 的 医保卡
台湾 在 人均 1 万 美元 的 1995 年 实现 了 全民 健保
台湾 的 医疗 也 曾 被 经济学 人 评为 世界 第二
而 如今 中国 人均 也 超过 了 1 万 一些 沿海 省份 甚至 超过 2 万
各省 为 单位 的 全民 统一 健保 势在必行
第 三 取消 公立医院 事业 编制
由 专业 的 管理 人才 管理 医院
医院 所有权 属于 政府 确保 公立医院 的 非营利 性质
但 人员 的 聘任 一律 按 市场 标准
第 四 鼓励 各省 制定 政策 吸引 人才 回流
也 可以 按 区域 划分 医疗 中心
第 五 继续 加大力度 培养 基层 全科 医生
实行 激励 鼓励 患者 先 去 基层 医疗机构 就诊
逐步 实施 转诊 制
第 六 继续 剥离 医方 和 药方
严禁 医院 出售 住院 使用 之外 的 药物
患者 必须 凭处方 去 外部 的 药店 购买 药物
第 七 随着 人口 快速 的 老龄化
对 基层 医疗 预防 和 老人 的 长期 照顾 计划 加大 投入
最后 设立 有效 的 医疗 投诉 机制
采取 经济 手段 鼓励 公民 和 媒体 监督 所有 程序 上网 公开化
对 任何 违反 的 行为 加大 惩处
以上 就是 本期 对 中国 医疗 问题 的 讨论
我们 下期 见 谢谢 大家
