#79 – L'histoire du système de santé français (1)

Salut à toutes et à tous, bienvenue ! C'est Hugo et je suis ravi de vous retrouver pour ce nouvel épisode. Contrairement aux dernières semaines, peut-être que cette fois, vous m'écoutez en vous promenant dehors. Peut-être que vous avez repris le travail au bureau et que là, vous êtes dans la voiture ou dans le métro. Car oui, le déconfinement a commencé un peu partout, autrement dit la fin du confinement, des mesures d'isolement. Bien sûr, le combat contre le virus n'est pas terminé, il faut rester vigilant, rester prudent. Donc j'imagine que chez vous aussi, c'est un déconfinement partiel, progressif, un déconfinement en plusieurs étapes.

En Pologne, on est déjà à la 3ème phase du déconfinement. On peut sortir librement, les parcs et les jardins publics ont rouverts, beaucoup de personnes sont retournées au travail, la plupart des magasins fonctionnent normalement. Par contre, tout le monde est obligé de porter un masque. C'est pas très agréable, d'ailleurs on voit souvent des gens porter leur masque soit autour du cou ou seulement accroché à une oreille, pour ne pas être gênés mais pouvoir le remettre rapidement s'ils voient des policiers. C'est pas très malin vu que si on porte son masque comme ça, ça ne bloque pas la propagation des germes? Mais il faut croire que certaines personnes ont plus peur de se prendre une amende que d'attraper le coronavirus. D'ailleurs, connaissant mes compatriotes, j'imagine que c'est pareil en France.

Mais bon, je ne vais pas m'étaler sur le sujet, on a des choses plus intéressantes à découvrir aujourd'hui. Ah oui, ça c'est une bonne expression, «s'étaler sur un sujet», ça veut dire en parler en détail et, en général, pendant un certain temps. Donc c'est plutôt utilisé de manière négative. On dit : «Bon, on ne va pas s'étaler sur le sujet», autrement dit «on ne va pas en parler plus longtemps, on ne va pas entrer dans les détails». Comme je vous l'ai dit, je n'ai pas envie de vous assommer une fois de plus avec le coronavirus donc je ne vais pas m'étaler sur le sujet.

Néanmoins, on va quand même s'intéresser à une question qui s'y rattache, qui touche ce problème, celle des systèmes de santé. Il y a plusieurs personnes qui m'ont écrit pour me demander de parler du système de santé français, mais je ne savais pas comment traiter ce sujet de manière intéressante, du moins jusqu'à il y a quelques semaines. Maintenant, avec la crise actuelle, je pense qu'on a un bon angle d'attaque.

Avant de se plonger dans ce sujet passionnant, je vais laisser la parole à une cinéphile qui va nous recommander ses films français préférés.

«Bonjour Hugo, je m'appelle Bashak. Je suis turque et j'habite au Canada. Je suis tes podcasts presque depuis que j'ai commencé à apprendre le français. Je les aime beaucoup. Ils ne sont pas seulement des enregistrements français avec lesquels je peux améliorer mon français, mais aussi un trésor dans lequel je peux obtenir beaucoup d'informations chaque fois.

Aujourd'hui, j'ai écouté ton podcast «d'où viennent nos goûts» et j'étais curieuse à propos du film «Le goût des autres». J'ai regardé pendant quelques semaines des films français. J'ai regardé par exemple «Le prénom», «Bienvenue chez les Ch'tis», «Le nom des gens» et un film québécois «Monsieur Lazhar» qui étaient tous de très bons films. Donc j'ai regardé aussi «Le goût des autres» après l'avoir entendu dans ton podcast et je l'ai trouvé magnifique ! Il est calme, simple et émouvant.

Je me suis rendu compte que j'aime les films français et je vais continuer de les regarder. Donc si tu pouvais donner plus de suggestions de films, je serais heureuse. Voilà, merci beaucoup pour tes podcasts !»

Bashak, je te remercie pour ton message et tes recommandations de films. Je suis sûr que ça va inspirer d'autres auditeurs. Si vous voulez retrouver les films qu'a mentionnés Bashak, je vous invite à consulter la transcription de l'épisode. Personnellement, je dois vous avouer que je regarde assez peu de films français, ma culture cinématographique francophone est plutôt limitée. J'ai vu «Le prénom», un des films recommandés par Bashak, et j'ai trouvé ça pas mal.

Mais sinon, je réfléchis, est-ce que j'ai vu quelque chose d'intéressant dernièrement ? Alors, avec ma copine, on a regardé le premier épisode d'une nouvelle série belge sur Netflix qui s'appelle «Into the night» (je sais pas pourquoi le titre est en anglais d'ailleurs). Mais pour être honnête, j'ai trouvé ça très mauvais donc je peux pas vous la recommander. Non, là, je sèche un peu. Vous devriez plutôt chercher sur internet, il y a plein de sites avec des classements des meilleurs films francophones, ou des listes avec tous ceux qui sont disponibles sur Netflix dans votre pays. Je pense que ça, ça vous sera plus utile que mes recommandations !

Allez, on ferme la page cinéma et on passe à notre sujet du jour.

En général, le système de santé, c'est pas forcément un sujet qui passionne les foules. En fait, on s'y intéresse seulement quand on en a besoin et, dans la plupart des cas, c'est pas un moment très agréable (par exemple quand on se retrouve aux urgences après un accident, quand on doit voir un spécialiste et que le prix de la consultation est une mauvaise surprise). Bref, on veut que ça fonctionne quand on en a besoin, et on ne veut pas devoir payer trop cher pour avoir accès à tous ces services.

Mais le système de santé, c'est bien plus que ces moments-là. Chaque jour, la vie d'innombrables personnes en dépend : pour faire naître les bébés dans de bonnes conditions et réduire au maximum la mortalité infantile, pour soigner les maladies plus ou moins graves que l'on attrappe à tous les âges, mais aussi pour que les personnes âgées puissent finir leur vie dans la dignité. En fait, notre vie, la vie de chaque individu, de chaque famille, est intimement liée au système de santé.

D'après l'Organisation Mondiale de la Santé (l'OMS, vous savez, cette organe des Nations Unies), le système de santé a un double objectif. Premièrement, un objectif de qualité – atteindre le meilleur niveau de santé moyen possible. Et deuxièmement, un objectif d'équité, celui de réduire au maximum les écarts, les différences, entre les individus, c'est-à-dire d'assurer à chacun la même qualité de soins, sans discrimination.

Comme vous le savez, la performance du système de santé dépend en grande partie du gouvernement, donc de choix politiques. C'est très visible dans les moments de crise comme celui qu'on est en train de vivre actuellement. Mais ça n'a pas toujours été comme ça.

Pendant longtemps, la santé était exclusivement une affaire privée. Par exemple, dans les monarchies d'Ancien régime, les rois ne se préoccupaient pas vraiment de la santé de leurs sujets. Si on tombait malade ou qu'on avait un accident, c'était notre problème, pas celui du roi. Mais petit à petit, avec la création de l'État moderne, la santé est devenue une affaire publique. En particulier, depuis la 2nde moitié du XXème siècle, dans les pays développés, les citoyens considèrent qu'ils ont un droit à la santé, un droit à la santé qui relève en grande partie de la responsabilité de l'État.

Mais cette évolution cache des stratégies très différentes d'un pays à l'autre, notamment en fonction du parti politique au pouvoir. Il y a la question du rôle du secteur public et du secteur privé dans ce système de santé, mais aussi et surtout, la question de son financement. Tout ça fait que ce fameux «droit à la santé» n'est pas le même partout. Par exemple, moi, en tant que Français, quand j'étais petit, je pensais qu'aller chez le médecin et recevoir des médicaments, c'était quelque chose de gratuit, que si on avait un accident, on était directement conduit et soigné à l'hôpital sans avoir besoin de payer quoi que ce soit. Plus tard, je me suis rendu compte que c'était loin d'être le cas dans tous les pays du monde. Je me souviens que la première fois où j'ai entendu parler du système de santé américain, j'ai été assez surpris…

Bref, c'est vrai qu'en France, l'État joue un rôle très important dans beaucoup de domaines, et notamment dans celui de la santé. D'ailleurs, vous avez peut-être entendu dire que la France a le meilleur système de santé du monde. C'était la conclusion d'une étude internationale menée par l'OMS. En 2000, l'OMS a fait une étude pour analyser les différents systèmes de santé dans le monde, pour comparer leur efficacité, et c'est la France qui est arrivée en tête du classement. Cocorico ! Évidemment, ce résultat a été beaucoup partagé dans les médias français et il a fait la fierté de mes compatriotes. Bon, peut-être pas autant que nos deux victoires en Coupe du monde, mais quand même ! C'était plutôt une bonne nouvelle.

Le problème, c'est que la situation s'est beaucoup dégradée depuis. Car oui, comme je vous l'ai dit, cette étude a été publiée en 2000, il y a déjà 20 ans. Depuis, de l'eau a coulé sous les ponts, comme on dit. C'est la même expression en anglais (et j'imagine dans d'autres langues) : «de l'eau a coulé sous les ponts», autrement dit les choses ont changé, la situation a évolué. Je n'ai pas réussi à trouver d'étude plus récente de l'OMS, je ne crois pas qu'ils en aient publié d'autre depuis la 1ère édition faite en 2000. Mais dans les classements plus récents réalisés par d'autres institutions, la France arrive en général entre la 15ème et la 20ème places. Les pays qui sont en tête maintenant, c'est plutôt la Suisse, les Pays-Bas ou encore Singapour.

Alors, en voyant cette contre-performance, on peut se demander pourquoi le système français a tellement chuté. Est-ce que c'est lié au budget des hôpitaux ? Est-ce que tous les meilleurs médecins ont quitté le pays ? Ou bien s'agit-il d'un problème plus profond ?

Pour tenter de répondre à toutes ces questions, on va d'abord s'intéresser à l'histoire des systèmes de santé modernes. Comment les sociétés ont-elles fait de la santé une affaire publique et plus seulement un problème individuel ? Ensuite, on verra sur quels grands principes le modèle français repose et comment il fonctionne. Pour finir, on évoquera les problèmes qu'il rencontre depuis quelques années et qui ont été mis en évidence par la crise du COVID-19. Bref, comme d'habitude, on a un programme assez chargé alors ne perdons pas plus de temps : c'est parti !

Pour avoir un système de santé, il y a deux conditions nécessaires. La première, c'est d'avoir des personnes qui savent (ou du moins, qui croient savoir) comment soigner les maladies. Ce verbe, «soigner», il va être très important pour le reste de cet épisode donc j'espère que vous le connaissez. Je sais qu'il n'est pas facile à prononcer. «Soigner», ça veut dire «s'occuper de rétablir la santé de quelqu'un», par exemple le médecin «soigne» ses patients. On dit aussi «guérir». Et le nom, c'est «soin». En général, on l'utilise plutôt au pluriel, «les soins», prodiguer des soins.

Bref, si on en croit les archéologues, cette première condition était présente dès la préhistoire. En étudiant les squelettes de nos ancêtres, on a découvert que déjà à cette époque, les hommes préhistoriques avaient développé des techniques pour essayer de soigner les blessures des membres de leur tribu.

Par contre, la deuxième condition nécessaire à la mise en place d'un système de santé, elle a été remplie beaucoup plus tard. Cette condition, c'est d'avoir une société suffisamment organisée pour qu'elle puisse créer des institutions faites spécialement pour protéger la santé des citoyens. On va voir que cette condition n'a été remplie qu'à partir du XIXème siècle.

Bien sûr, il y a eu des hôpitaux et des écoles de médecine bien avant le XIXeme siècle Par exemple, dans la Grèce antique, il existait déjà des écoles de médecine comme celles créées par le célèbre Hippocrate. Et un peu plus tard, les Romains ont inventé les premiers hôpitaux, qui étaient surtout des endroits pour soigner les soldats blessés. Mais ces institutions étaient réservées à une petite partie de la population donc on ne pouvait pas vraiment les qualifier de «système de santé».

Mais là où les Romains étaient très forts, c'était sur la question de l'hygiène dans les villes. Ils avaient déjà mis en place des égouts. Les égouts, c'est un système de canalisations pour collecter et évacuer les eaux usées, l'eau sale qui a été utilisée dans une maison par exemple. Les Romains avaient aussi systématisé l'installation de fontaines dans les villes pour avoir de l'eau propre. Toutes ces inventions permettaient d'avoir de meilleures conditions d'hygiène et donc de prévenir les épidémies.

Malheureusement, au Moyen-Âge, on a complètement oublié ces belles inventions, du moins en Europe. Car dans le monde arabo-musulman, on a réussi à conserver cet héritage romain. Par exemple, au VIIIème siècle, les califes ont commencé à faire construire des hôpitaux dans leurs villes. Apparemment, il y en avait 40 dans le seul Califat de Cordoue, en Espagne. Vous imaginez, 40 hôpitaux, c'est énorme ! En plus, ces hôpitaux étaient plus développés que ceux des Romains. Ils étaient spacieux avec différentes parties pour les différents malades. Mais en plus, ils étaient équipés d'une pharmacie et d'une bibliothèque.

En 932, il y a même un calife, le calife Al-Muqradir, qui a crée un examen obligatoire pour avoir le droit d'exercer la médecine. Les élèves pouvaient se préparer à cet examen soit en étudiant auprès d'un maître qu'ils devaient payer, soit en allant dans une école hospitalière, un peu comme les étudiants de médecine maintenant qui font leur internat dans un hôpital. Cette deuxième option est très vite devenue la plus populaire et, grâce à ça, les hôpitaux arabes ont permis de rassembler la pratique et l'enseignement de la médecine.

Mais dans l'Occident chrétien, il a fallu attendre jusqu'au XVIIIème siècle pour voir la création d'un modèle similaire ! Premièrement, parce qu'une grande partie du savoir antique avait été perdue. Deuxièmement, parce que les connaissances qui avaient été conservées étaient la propriété des monastères, et donc, de l'Église. Or, l'Église jugeait que beaucoup de ces connaissances étaient contraires au dogme chrétien. Ce qui fait qu'elles n'étaient pas utilisées pour soigner les malades.

Au XIIIème siècle, les premières universités sont apparues, mais comme elles étaient contrôlées par l'Église, elles avaient plutôt pour rôle d'enseigner la doctrine chrétienne que de conduire des recherches scientifiques. C'était le même problème avec les hôpitaux, qui étaient de plus en plus nombreux mais dont la mission était surtout d'aider à organiser les pèlerinages et d'accueillir les pauvres, mais pas de les soigner.

Les choses ont commencé à changer en Europe avec la Renaissance aux XVème et XVIème siècle. Là, on peut dire que l'esprit scientifique s'est enfin réveillé. Les grands intellectuels ont redécouvert les connaissances des Grecs et des Romains de l'Antiquité, et le dogme religieux a progressivement été remis en cause, été questionné. Par exemple, les médecins se sont mis à transgresser les interdits qui concernaient le corps humain. Ils ont enfin osé pratiquer la dissection des cadavres, une chose qui jusque-là était considérée comme sacrilège. Grâce à cette nouvelle pratique, les connaissances anatomiques ont progressé de manière spectaculaire et elles se sont diffusées grâce à une autre invention majeure de cette époque : l'imprimerie.

En parallèle de ces progrès scientifiques, les gouvernements ont été obligé de mettre en place des premières mesures de santé publique. Car tout au long du Moyen-Âge, la peste a fait des ravages en Europe. La peste, vous savez, c'est cette maladie très contagieuse qui se transmet des animaux à l'homme (d'ailleurs, c'est le titre d'un célèbre roman d'Albert Camus). Une des plus célèbres peste de l'histoire, c'est la peste noire du XIVème siècle, une pandémie qui a tué ¼ de la population d'Europe occidentale en quelques années. Pour combattre la peste, des grandes cités italiennes comme Venise et Gênes ont commencé à imposer des mesures d'isolement, elles ont inventé la méthode de la quarantaine qui, comme vous le savez, est toujours utilisée de nos jours…

Bref, ces mesures se sont avérées assez efficaces pour limiter la propagation des épidémies de peste, donc elles ont été reprises dans le reste de l'Europe au XVIème siècle avec la mise en place des premières vraies politiques sanitaires. Ces politiques consistaient à isoler systématiquement les personnes contaminées ou qui risquaient de l'être, à construire des hôpitaux spéciaux pour les confiner (mais sans les soigner) et à nettoyer radicalement tous les lieux infectés (voire même à brûler toutes les affaires des malades). Ce qui est intéressant, c'est que ces mesures contre la peste sont les ancêtres de tous les règlements sanitaires qui ont été créés ensuite pour lutter contre les épidémies, comme on peut le voir actuellement avec le COVID-19.

Comme je vous l'ai déjà dit, c'est au XVIIIème siècle que les hôpitaux européens cessent d'être simplement des lieux de charité pour les pauvres pour devenir des institutions chargées de soigner les malades et d'enseigner la médecine. En France, ce changement commence évidemment avec la Révolution de 1789. Les révolutionnaires décident de nationaliser les hôpitaux qui, grâce à ça, ne sont plus sous le contrôle de l'Église. Mais la transformation en un lieu de pratique de la médecine sera assez lente, elle durera pendant tout le XIXème siècle.